* = verplicht veld

---

Persoonlijke gegevens

Naam*

Voornaam*

Straat + huisnummer*

Postcode + woonplaats*

Telefoonnummer privé

Telefoonnummer werk

Gsm-nummer

E-mailadres

Geslacht*

manvrouw

Gegevens over de klacht

Waarover gaat je klacht? (preciseer zo goed mogelijk: naam betrokken dienst, adres,...)*

Welke feiten wenst je aan te klagen?*

Welke reactie kreeg je toen je dit probleem aankaartte bij de bevoegde dienst?*

Waarom vind je de handelswijze van de dienst onbehoorlijk of onzorgvuldig?*

Bijkomende commentaar

Vermeld steeds zo nauwkeurig mogelijk alle gegevens (inclusief data en persoonsnamen).
Kopieën van je klachtbrieven, van de schriftelijke antwoorden van de betrokken dienst of van andere relevante documenten kan je sturen naar:
           Ombudsdienst 
           Hoogstraat 29
           2870 Puurs
           tel. 03 890 76 75

* = Verplicht in te vullen